Physician’s name Phone
Date of last visit Have you had any serious illnesses or operations? YN
If yes, please describe
Are you in good health? YN
Has there been any change in your general health in the past year? YN
Are you currently under physician care? YN
If yes, describe
Have you ever had a blood transfusion? YN
If yes, give approximate dates
Have you ever taken Fen-Phen/Redux? YN
Women: Are you pregnant? YN
Nursing YN
Taking Birth Control Pills? YN
Are you using any of the following?
Antibiotics? YN
Anticoagulants (blood thinners)? YN
Aspirin or drugs such as Motrin, Aleve, Ibuprofen? YN
High Blood Pressure medications? YN
Steroids (Cortisone, etc.)? YN
Weight loss medications (Fen-Phen)? YN
Tranquilizers and/or antidepressants? YN
Insulin or Oral Anti-Diabetic drugs? YN
Digitalis, Inderal, Nitroglycerin or other heart drug? YN
Recreational Drugs? YN
Are you taking or have you ever taken Bisphosphonates (such as Fosamax or Actonel for osteoporosis, or chemotherapy for multiple Myeloma, etc.)? YN
Please list any and all medications taken, including prescription and over-the-counter medications, herbal or holistic remedies, vitamins or minerals:
Indicate which of the following you have had or have at present:
YN AIDS/HIV Positive
YN Anaphylaxis
YN Anemia
YN Arthritis, Rheumatism
YN Artificial heart valves
YN Artificial joints
YN Asthma
YN Atopic (allergy prone)
YN Back problems
YN Blood disease
YN Bruise easily
YN Cancer
YN Chemotherapy
YN Chest Pain
YN Circulatory problems
YN Cold Sores/Fever Blisters
YN Cortisone treatments
YN Cough, persistent
YN Cough up blood
YN Diabetes
YN Pacemaker/Heart surgery
YN Psychiatric care
YN Rapid weight gain or loss
YN Radiation treatment
YN Respiratory disease
YN Rheumatic/Scarlet fever
YN Shingles
YN Shortness of breath
YN Spina Bifida
YN Stroke
YN Surgical implant
YN Swelling of feet or ankles
YN Thyroid disease/malfunction
YN Tobacco habit
YN Tonsillitis
YN Tuberculosis
YN Ulcer/Colitis
YN Venereal disease